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小児WEB問診票
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生年月日
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西暦
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2009
2010
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2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
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31
日
和暦西暦早見表
年齢
歳
性別
男性
女性
保護者名
必須
郵便番号
必須
住所
必須
TEL(自宅)
携帯電話
Mail
通園・通学先
将来の夢
治療の参考としますので、分かる範囲で思い当たることに
を入れて下さい。
どうなさいましたか
歯が痛い
虫歯がある
詰め物が外れた
歯ぐきの腫れ・出血
定期検診(歯石取り)
歯並びを治したい
その他
予防をしたい
予防について:
むし歯予防
フッ素塗布
歯並び改善
今回の治療では
医師と相談して方法を決めたい
悪いところは全部治したい
希望するところだけ治療したい
極端に怖がりなので注意してほしい
期限までに治したい
期限:
まで
当院は初めてですか?
初めて
以前治療したことがある
今まで歯の治療経験は?
過去に他院で治療
過去に当院で治療
なし
わからない
年
ヶ月間
→その時十分な治療ができましたか?
できた
応急処置のみ
できなかった
当院をお知りになられたきっかけ?
知人の紹介
家族の紹介
電話帳を見て
建物をを見て
ホームページ(パソコン)
ホームページ(スマホ)
チラシ
新聞
雑誌
テレビCM
映画CM
口コミ
近所
SNS(フェイスブック)
SNS(インスタグラム)
SNS(TikTok)
その他
現在の健康状態
過去に何らかの薬や食物に対してアレルギー反応は?
あり
なし
過去に次のような病気をしたことがありますか?
アトピー性皮膚炎
自家中毒
ぜんそく
けいれん
てんかん
肺炎
腎臓病
肝臓病
心臓病
血液病
その他
歯磨きについて
どれぐらい歯磨きをしますか?
毎日
ときどき
あまり磨かない
いつ磨きますか?
朝
昼
夜
毎食後
その他
誰が磨きますか?
子ども
子どもの後に親が仕上げ
親のみ
歯磨き粉は使いますか?
使う
たまに使う
使わない
フッ素予防について
積極的にしたい
相談の上決めたい
必要ない
来院できる日・時間が限られている方
月
火
水
木
金
土
時間帯
時頃
キッズクラブへの入会を希望しますか?
はい
いいえ
気なることやご希望
必須
上記の内容でお間違いはないですか?